1. 골다공증이란
골다공증은 뼈의 양이 감소하고 질적인 변화로 인해 뼈의 강도가 약해져서 골절이 일어날 가능성이 높은 상태를 말합니다. 세계보건기구는 골다공증을 골량의 감소와 미세구조의 이상을 특징으로 하는 전신적인 골격계 질환으로서 결과적으로 뼈가 약해져서 부러지기 쉬운 상태가 되는 질환으로 정의하고 있습니다.
자세한 골다공증의 정의와 진단법에 대해서는 다른 포스팅 글을 참고해 주세요
2. 골다공증 치료 방법
2.1 골다공증의 생활 관리
골다공증과 골절 예방에 있어서 약물 치료와 관계없이 생활 습관 요인의 관리가 우선적으로 권장됩니다.
1) 칼슘(Calcium)
골 건강을 유지하기 위해서 칼슘 섭취는 필수입니다. 우유나 유제품, 생선과 푸른 채소와 같이 칼슘이 많은 음식을 섭취하거나 부족한 경우 칼슘 보충제를 복용하는 것이 좋습니다.
칼슘은 역치 영양소(threshold nutrient)로 필요한 양보다 적게 섭취하면 골량이 감소하지만 필요 이상으로 섭취하여도 더 이상의 이익은 없습니다. 고용량의 칼슘 섭취가 혈관을 석회화하여 심근경색 등 심혈관 질환을 촉진하거나 신장 결석과 대장 용종 등의 발생 위험을 높인다는 연구 결과도 있으므로, 적정량 섭취가 중요합니다.
한국인 영양소 섭취 기준에서 하루 섭취 권장하는 칼슘량은 아래와 같습니다. 그러나 골다공증 예방을 위해 미국 내분비 학회(Endocrine Society)에서 권장하는 하루 칼슘 권장량은 19-50세 성인은 1,000mg, 51세 이상의 여성은 1,200mg입니다. 우리 나라의 경우 칼슘 섭취가 낮아 50-64세 여성의 경우 하루 평균 500mg 미만으로 칼슘 보충제 복용이 권장됩니다. 그러나 이를 모두 보충제로 채우기 보다는 칼슘이 풍부한 음식을 섭취하도록 식습관을 우선적으로 교정하는 것이 좋습니다.
2) 비타민D
비타민D는 칼슘의 흡수를 도와주며 근육의 기능, 신체 균형, 낙상 위험을 줄이는데도 중요한 역할을 합니다. 비타민 D는 유일하게 자외선에 의해 피부에서 생성되는 영양소이며 고등어, 참치 영어 등 기름진 생선이나 달걀 노른자, 치즈 등 음식을 통해서 섭취할 수 있습니다.
칼슘과 비타민 D를 함께 복용하는 경우 골다공증 치료제의 효과를 높인다 하여 골다공증이 있는 여성에게 치료제와 함께 칼슘과 비타민D가 일반적으로 투여 되었지만 이에 대해 확실히 입증된 시험 결과가 부족하므로 권장량 내에서 복용이 권고됩니다. 일반적인 비타민D 일이 섭취 권장량은 400IU이며, 상한 섭취량은 4,000IU입니다.
3) 기타 식생활 관리
① 단백질
단백질은 뼈 건강에 중요한 역할을 합니다. 뼈는 단백질로 이루어진 매트릭스에 칼슘과 다른 미네랄이 적절히 배치된 구조입니다. 따라서 단백질은 뼈의 구조와 강도를 유지하는 데 중요한 역할을 합니다. 지나친 단백질 섭취는 무기질인 칼슘의 배출을 증가시킬 수 있어 적정량의 단백질 섭취가 중요합니다. 몸무게 kg당 2g이 상의 단백질 섭취는 피하도록 합니다.
② 나트륨
짠 음식은 신장에서 칼슘의 배설을 증가시키므로 하루 나트륨 섭취량은 2,000mg 이하고 섭취하도록 합니다.
③ 알코올
지나친 알코올 섭취는 골절위험도를 증가시킵니다. 음주는 낙상 위험을 높이고 간질환에 취약해지게해 비타민 D 부족을 야기합니다. 폐경 여성은 하루 음주 2잔 이상은 하지 않도록 합니다.
④ 흡연
여러 연구에서 흡연이 골다공증의 골절 위험을 증가시킨다는 것이 보고되었습니다. 골다공증 치료와 예방을 위해서 금연을 하는 것이 좋습니다.
4) 예방 운동
운동은 골다공증 예방 및 관리에 매우 중요한 역할을 할 수 있는 효과적인 전략 중 하나입니다. 올바른 유형의 운동은 뼈 건강을 증진시키고 골다공증 발생 위험을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다. 운동이 골밀도를 증가시키는 것은 다양한 연구를 통해서 입증되었습니다. 운동 시 가해지는 기계적 부하는 골에 긴장을 주고 변화를 일으켜 골흡수는 억제하고 골형성을 촉진합니다. 골에 가해지는 직접적인 부하 외에도 운동을 통한 근육 강화 역시 골밀도를 증가시킵니다. 걷기, 조깅, 댄스, 테니스 등의 유산소 운동과 근력운동, 요가, 필라테스와 같이 체중을 이용한 운동 등이 적절하며, 윗몸일으키기나 과도한 웨이트와 같이 척추에 압박을 가해 골절을 일으킬 수 있는 운동들은 피해야 합니다. 골다공증 환자는 효율성 보다 안전성을 우선적으로 고려해야 하며, 운동 전 후 준비운동과 정리운동을 반드시 하는 것이 좋습니다.
2.2 골다공증의 약물 치료
골다공증 약제는 크게 골흡수억제제와 골형성촉진제와 이중효과를 가지는 약제로 나누어집니다. 골흡수억제제는 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(selective estrogen receptor modulator, SERM)와 비스포스포네이트 (bisphosphonate), 데노수맙(denosumab)이 있으며, 골형성 촉진제로는 부갑상샘 호르몬(parathyroid hormone, PTH), 이중효과를 가진 로모소주맙(romosozumab)이 있습니다.
2.2.1 골흡수억제제
1) 선택적 에스트로겐 수용체조절제(selective estrogen receptor modulator; SERM)
SERM는 호르몬은 아니지만 에스트로겐 수용체에 결합하여 일부 조직에는 에스트로겐 작용제로, 일부에는 에스트로겐 길항제로 작용하는 약제입니다. 여성호르몬은 골절 감소의 효과가 있지만 혈전증과 유방암의 위험을 높이기 때문에 주의해서 사용해야 하므로 이런 단점을 보완하기 위하여 선택적 에스트로겐 수용체조절제(selective estrogen receptor modulator; SERM)가 개발되었습니다. 이 계열의 약제로는 라록시펜(raloxifene)이 있으며 척추 골절 예방의 효과가 있을 뿐만 아니라 일부에서 유방암의 발생을 낮추었다는 보고가 있습니다.
이 계열의 약제로는 라록시펜(raloxifene)이 있으며 척추 골절 예방의 효과가 있을 뿐만 아니라 일부에서 유방암의 발생을 낮추었다는 보고가 있습니다. 바제독시펜(bazedoxifene)은 골밀도 개선 효과와 골절 위험 감소 효과가 랄록시펜과 유사합니다.
2) 비스포스포네이트 (bisphosphonate)
비스포스포네이트 제제는 가장 널리 사용되는 골다공증 치료제로, 파골세포(뼈 파괴세포)의 기능을 떨어드리고 그 수를 줄여 뼈의 파괴를 막습니다. 알렌드로네이트(alendronate), 리세드로네이트(risedronate), 이반드로네이트(ibandronate), 졸레드로네이트(zoledronate) 등이 이 계통의 약제입니다. 부갑상샘 호르몬(PTH)은 최초의 골형성촉진제로 골흡수억제제보다 우월한 골량 증가 효과를 보이며, 특히 척추의 골량을 증가시킵니다. 다른 골다공증 치료제와는 달리 실제로 골조직의 증가를 가져오는 약이지만 가격이 비싸고 주사로 투여해야 하는 것이 단점입니다.
경구용 제제로는 알렌드로네이트(alendronate), 리세드로네이트(risedronate), 이반드로네이트(ibandronate)등이 흔히 사용되고, 정맥주사제로 파미드로네이트(pamidronate), 이반드로네이트, 졸레드로네이트(zoledronate) 등이 사용되고 있습니다.
표. 비스포스네이트제제
| 성분 | 용법 |
| 알렌드로네이트 alendronate | 70mg: 일 주 한 번, 경구 5mg: 매일, 경구 |
| 리세드로네이트 risedronate | 35mg: 한 달 한번, 경구 5mg: 일 주 한 번, 경구 |
| 이반드로네이트 ibandronate | 150mg: 한 달 한번, 경구 3 mg: 세 달 한번, 주사 |
| 파미드로네이트 pamidronate | 30mg: 세 달 한번, 주사 |
| 졸레드로네이트 zoledronate | 5mg: 일 년 한번 |
비스포스포네이트 제제는 일반적으로 독성이 적고 안전한 약물이나, 경구 투여 시 위장관계 부작용이 나타날 수 있으므로, 식전 30분 전에 충분한 양의 물과 함께 복용하며, 1시간 동안 눕지 않도록 주의 해야 합니다.
또한 장기간 사용 시 강력한 골대사 억제로 턱뼈괴사와 비정형 대퇴골 골절과 같은 부작용이 보고되어 부작용의 위험을 감소시키기 위해 휴지기를 두고 사용하는 것이 좋습니다. 고위험군이 아닌 경우에는 경구약 5년간 투약 후, 주사제는 3년간 투약 후 휴지기를 고려할 수 있습니다.
골다공증약의 부작용인 턱뼈괴사와 관한 자세한 정보는 아래 2.3 골다공증의 부작용을 참고해 주세요.
3) 데노수맙(denosumab)
데노수맙은 파골세포의 생성, 분화 및 활성화에 핵심적인 역할을 하는 receptor activator of nuclear factor kappa B ligand (RANKL)에 대한 단일클론 항체로, RANKL이 수용체인 RANK에 결합하는 것을 방해함으로써 파골세포의 분화, 활성, 생존을 억제하고 골흡수율을 감소시켜 강력한 골흡수 억제 작용을 보이는 약물입니다.
데노수맙에서는 암, 감염, 심혈관질환 및 턱뼈괴사와 같은 주요 이상반응이 관찰되지 않았습니다.
2.2.2 골형성 촉진제
1) 부갑상샘 호르몬(parathyroid hormone, PTH)
부갑상샘 호르몬(PTH)은 최초의 골형성촉진제로 골흡수억제제보다 우월한 골량 증가 효과를 보이며, 특히 척추의 골량을 증가시킵니다. 내인성부갑상선호르몬은 혈중 칼슘 농도가 감소되었을 때 뼈에 저장되어 있던 칼슘의 분비를 유도하여 혈중 칼슙농도를 일정하게 유지시키는 역할을 하므로 내인성 부갑상선호르몬이 지속적으로 증가하게 되면 뼈가 흡수되면서 골감소증이나 골다공증이 발생하게 됩니다. 그런데 부갑상선호르몬을 간헐적으로 투여하면 뼈에 작용하는 시간에 따라 골흡수에 비해 골형성이 많이 증가하는 특정 시기가 존재하여, 골형성을 촉진하는 효과가 나타납니다.
골다공증 치료제로 개발된 부갑상선 호르몬으로는 테리파라타이드(Teriparatide)와 아발로파라타이드(Abaloparatide)가 있으며, 현재 우리나라에서는 테리파라타이드만 판매되고 있습니다.
다른 골다공증 치료제와는 달리 실제로 골조직의 증가를 가져오는 약이지만 가격이 비싸고 주사로 투여해야 하는 것이 단점입니다. 테리파라타이드는 매일 피하 주사하는 용법과 매주 1회 주사하는 용법 두가지가 있습니다.
테리파라타이드의 요양급여 기준은 까다로워 기존의 골흡수억제제를 사용 할 수 없는 환자, 또는 골흡수억제제를 1년 이상 충분히 투여했음에도 불구하고 새로운 골절이 발생한 환자가 65세 이상이면서 골밀도 T 점수가 -2.5이하, 그리고 이전에 골다공증성 골절이 한 번 더 있었던 경우에만 급여를 인정해주고 있습니다.
2.2.3 이중효과
1) 로모소주맙(romosozumab)
로모소주맙은 스크레로스틴(sclerostin)에 대한 단일 클론 항체로, 골형성 촉진과 골흡수 억제의 이중 효과를 가진 약물입니다. 로모소주맙은 한달에 한번 210mg을 12개월 동안 피하주사 하는 약으로, 반드시 칼슘과 비타민 D 보조제를 추가적으로 복용해야 합니다.
로모소주맙에 대한 과민반응으로 혈관부종, 다형 홍반, 진피염, 발적 및 두드러기가 보고되어 있으며 이러한 과민반응이 보이면 투여를 중단해야 합니다
2.2.4 기타 약제
스트론튬(strontium ranelate)은 먹는 골다공증 치료제로, 골형성을 증가시키는 반면 골흡수는 억제시키는 작용을 가지고 있습니다.
2.3. 골다공증 약의 부작용
2.3.1 턱뼈괴사
2003년 비스포스포네이트에 의한 턱뼈괴사(bisphosphonate-related osteonecrosisof the jaw, BRONJ)가 처음 보고된 후 최근 BRONJ는 MRONJ(medication-related osteonecrosis of the jaw)로 개명되었는데 이는 RANKL antibody 계열 골흡수억제제인 denosumab과 혈관신생억제제인 bevacizumab에서도 턱뼈괴사가 발생하기 떄문입니다. 약제 관련 턱 뼈 괴사증은 턱뼈가 노출되어 있거나 구강 내 또는 구강 외 누공이 8주 이상 지속된 경우로 정의되며, 골다공증 약의 부작용으로 발생합니다.
유병률은 대부분의 국외연구에서 0.001% 이하로 매우 낮습니다. 국내 15개 종합병원의 공동연구 자료에서 비스포스포네이트 관련 턱 뼈 괴사증의 빈도는 0.04%(1명/2,300명)로 추산되나 추가연구가 필요합니다. 종양환자에서 비스포스포네이트 관련 턱 뼈 괴사증 유병률은 1.7%까지 보고되며 골다공증 환자에서보다 높습니다. 경구비스포스포네이트 치료 환자에서 턱뼈괴사 발생률은 1.04-69명/100,000 patient-years, 주사제 치료 환자에서의 발생률은 0-90/100,000 patient-years이며 약제치료기간에 따라 증가합니다.
비스포스포네이트 투여 후 턱뼈에서만 특이적으로 골괴사가 나타나는 이유에 대하여 다양한 가설이 제시되고 있으나 파골세포 및 골대사 억제, 감염 또는 염증에 대한 국소조직의 반응에 관여, 신생혈관 형성 억제로 인한 혈류저하, 상피세포 등의 연조직에 대한 독성으로 골노출 초래, 면역 체계에 대한 영향, 미세골절의 치유 억제 등 여러 기전의 복합적인 작용에 의한 것으로 추정됩니다.
MRONJ의 고위험군 환자에서는 치과 진료 의뢰가 권장됩니다. 비스포스포네이트로 장기간 치료받은 환자에서는 비록 그 가능성이 매우 낮더라도 턱뼈괴사에 대하여 설명하고 예방을 위하여 구강건강 관리의 중요성을 강조합니다. MRONJ의 치료목표는 통증을 없애고 감염을 조절하는 것입니다. 골다공증의 치료를 위한 경구 비스포스포네이트와 관련된 턱뼈괴사는 증상도 다소 약하고 치료에 비교적 잘 반응합니다.
휴약기를 갖는 것이 도움이 되며 이는 골다공증의 합병증 발생가능성을 고려하여 결정되어야 합니다. 골괴사 부위의 치아는 발치하는 것이 추천됩니다.
골다공증 치료를 받는 모든 사람은 턱뼈괴사의 위험성에 대하여 잘 알고 있어야 하며, 예방을 위하여 구강위생상태를 늘 건강하게 유지하고 정기적으로 치과검진을 받도록 해야 합니다.
참고문헌
대한폐경학회 골다공증 가이드라인 2022
올바른 골다공증의 진단: 골밀도검사 해석을 중심으로 Korean J Fam Pract. 2013;3:6-15
골다공증의 진단과 치료 J Korean Neurol Assoc 35(4 suppl):20-24, 2017
골다공증 진단 및 치료 지침 2007 대한내분비학회지: 제23권 제2 호 2008